患者自费月均降4.4%，医保支付改革如何破冰，汕尾模式值得借鉴(2)

　　为了更好地实现精准支付与医保精细化管理，汕尾市于2020年启动DIP和DRG融合探索工作。同年8月，广东省医保局将汕尾市列为广东省DRG付费改革唯一一个省级试点城市。历经两年实践，汕尾市已经实现了DIP付费向DRG点数法付费的路径转化目标。

　　《21世纪》：在DRG付费改革的推进过程中，汕尾市开展了哪些具体工作？

　　陈良川：具体工作可以用“四个一”来概括。

　　一是完成制度设计，建立一套完善的医保支付体系。汕尾市已形成“1+X”的医保支付体系，其中的核心是住院医疗费用按DRG点数法支付，建立“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，并在年终清算时，按清算区间对定点医疗机构进行基金偿付，采用目标管理机制来激发医疗机构提质控费增效的积极性。

　　具体而言，在年终清算时，将定点医疗机构住院医保基金报销总额与DRG点数法计算出来的年度应偿付总额进行对比，如果住院医保基金报销总额小于年度应偿付总额的70%，为防范由于医院结余空间过大，产生可能存在的推诿拒诊、治疗不充分等政策风险，医保按住院实际医保基金报销总额作为年度实际支付总额。

　　如果住院医保基金报销总额在年度应偿付总额的70%与90%区间，医保按住院实际医保基金报销总额的110%作为年度实际支付总额，医疗机构不仅得到应得的结余留用部分，另外再给予其10%的超额奖励，激励医疗机构的控费成效。

　　如果住院实际医保基金报销总额超过年度应偿付总额90%，医保按照既定的支付“天花板”作为年度实际支付总额，医疗机构获得结余留用部分。

　　另外汕尾市还配套出台了特病单议、医共体改革、日间手术、中医优势病种等四个政策文件，规范特病单议经办规程，建立医保与医疗机构的沟通协商机制，解决无法入组病例或因技术创新和救治疑难重危症导致超支病例的补偿救济渠道，探索将医共体改革、日间手术和支持中医传承创新发展与DRG付费改革相衔接的政策途径。

　　二是完成系统建设，制定一套科学的DRG细分组方案。科学分组是DRG精准付费的前提，而数据质量则是科学分组的核心。实施DRG付费改革以来，汕尾市对近三年定点医疗机构的病案数据与结算清单开展了3轮历史数据清洗和2轮模拟运行数据分析，在保障分组数据质量的基础上，采用国家CHS-DRG技术标准，结合本地临床实际，形成本地化的DRG细分组方案。